トップ 塾や自宅で受験する 個人受験WEB申込フォーム

個人受験WEB申込フォーム

2024年度　第2回　自宅受験

  • 対象学年：中学３年生 / 中学２年生 / 中学１年生
  • 申込締切日：5月12日（日）
  • 実施期間：5月25日（土）～6月9日（日）
  • 答案用紙返却締切日：6月11日（火）必着
  • 成績表到着日：7月4日（木）
  • 受験料（消費税込）：
    　6,970円　クレジットカード
    　7,300円　代金引換（6,970円＋330円の代引手数料）
※注意
問題用紙等の発送後は、理由の如何にかかわらず
キャンセル・返金はできません
通っている塾(または入会予定の塾)で愛知全県模試
が受験できる場合があります。塾の先生に確認してからお申し込みをしてください。
必須


必須



任意

初めて受験する方や、コードが分からない方は、空欄で結構です
必須

姓

名
必須

せい

めい
必須


必須

〒

必須

必須

「住所」は、丁目、番地および号などがある場合は、それらも必ず入力してください。
任意

マンション名・部屋番号まで正確に入力してください。
必須

必須

申込の完了通知メールを送信いたします。迷惑メール対策で拒否設定をされている場合、受信できないことがあります。ドメイン指定に「zenkenmoshi.jp」を追加されるか、拒否設定を解除してください。
必須

必須

姓

名

必須


　ご利用可能なクレジットカード
　VISA/Master Card/Diners Club/AMERICAN EXPRESS/JCB/DISCOVER


　問題用紙等を、ヤマト運輸「宅急便コレクト」の代金引換(代引き)でお届けいたします。
必須

個人情報保護方針に同意のうえ、受験申込をします。

 

任意

任意

学習塾に通っていますか？

「はい」にチェックをした人は塾名を入力してください

任意

通信教育サービスを利用していますか？

「はい」にチェックをした人はサービス名を入力してください

  • 入力された生徒氏名で受験票や成績資料を発行します。正確に入力してください。
  • 入力された住所に受験票や成績資料を発送します。マンション名・号室まで正確に入力してください。